Chronische Schmerzen

Schmerzen: ein bio-psycho-soziales Konstrukt

Ungefähr 20% aller hausärztlichen Patient:innen leiden an starken Schmerzen. Im Rücken und in den Gelenken sind chronische Schmerzen besonders häufig. Schmerzattacken nehmen mit steigendem Alter zu. Solche Dauerschmerzen gehen mit verminderter Lebensqualität und psychischen Komorbiditäten wie Depression, Angststörungen und somatoformen Störungen einher. Mach hier den wissenschaftlich fundierten Selbsttest und finde heraus, ob du Anzeichen einer Depression zeigst.

Akuter und chronischer Schmerz entsteht nicht durch einzelne Faktoren, sondern man geht von Multikausalität aus (viele verschiedene Gründe).

Arten von Schmerzen

Man kann (chronische) Schmerzen in drei Arten einteilen:

1. Nozizeptive Schmerzen: entstehen durch die Schädigung oder Reizung von Gewebe, die Nerven sind davon nicht betroffen. Beispiele sind Knochenbrüche oder Arthrose. 
2. Neuropathische Schmerzen: sind durch Nervenschädigung verursacht. Hierzu zählen Ischialgie, Neuropathien oder auch Fibromyalgie.
3. Funktionelle Schmerzen: bedeuten, dass eine psychische Ursache der eigentliche Grund für den Schmerz ist und keine organische Ursache gefunden werden kann. Man spricht auch von “mixed pain” (Mischschmerz), da viele unterschiedliche Schmerzarten zusammenkommen. 

Chronische Schmerzen

Was sind chronische Schmerzen? Chronischer Schmerz beschreibt den Zustand von Schmerzen, die ab einer Dauer von drei Monaten und länger bestehen. Allerdings gibt es keinen Zusammenhang zwischen der Dauer und dem Schweregrad einer chronischen Erkrankung. 

Chronischer Schmerz Definition: Im medizinischen Kontext haben Schmerzen eine Warn- bzw. Signalfunktion, die auf eine Gewebeschädigung hindeuten soll. Bei chronischen Schmerzen ist diese überschritten. Das heißt, dass chronischer Schmerz keine der ursprünglichen Warnfunktionen mehr hat, weil sich der Schmerz manifestiert hat. Im psychologischen Schmerzverständnis kommen die subjektiven Bewertungsmuster (Erfahrung, kultureller Kreis) hinzu. Der Grad der Chronifizierung und der zeitliche Verlauf wird durch biopsychosoziale Faktoren modelliert. 

Chronische Schmerzen: Therapie

Betroffene von chronischen Schmerzen haben oft einen langen Leidensweg und tägliche Schmerzattacken hinter sich, bis sie einen Weg gefunden haben, ihre Schmerzen lindern zu können. 

Was hilft gegen Schmerzen?

Um chronische Schmerzen loswerden zu können, ist ein multimodaler Ansatz empfohlen (Einsatz verschiedener Therapiearten). Dazu zählen

• Aufklärung und Wissen erlangen über die Schmerzen
• Medikamente (verschiedene Präparate je nach Empfehlung, lies unten mehr)
• Psychotherapie; progressive Muskelrelaxation (PMR)
• Physiotherapie (Massagen, Gymnastik, Kälte/ Wärmebehandlung)
• Entlastungsgespräche mit Freunden, Bekannten, Familie und Vertrauten
• Reha/ Kur
• Biofeedback

Dieser Bericht des NDR über den Behandlungsverlauf einer Patientin mit chronischen Schulterschmerzen gibt anschauliche Anhaltspunkte, wie die ausführliche Diagnostik und Therapie ablaufen könnte.

Du hast Schmerzen? Selfapy sucht Dich!

In Zusammenarbeit mit dem Institut für Psychologie der Humboldt Universität zu Berlin wird in einer Studie untersucht, ob der onlinebasierte Selbsthilfekurs von Selfapy für Personen mit Chronischen Schmerzen die Schmerzsymptome reduzieren und das Wohlbefinden steigern kann. Du kannst als Studienteilnehmer*n kostenlos am Kurs teilnehmen! Mehr über die Studie und die Anmeldung erfährst du hier.

Chronische Schmerzen: Ursachen

Wie bereits oben im biopsychosozialen Modell erwähnt, gibt es verschiedene Ursachen für chronische Schmerzen. Diskutiert werden 

• genetische Veranlagung*
• psychische Vorerkrankungen und Belastungen
• körperliche Vorerkrankungen oder Operationen
• Spannungsfeld von Leistungsdruck und Stress
• Keine soziale Unterstützung, Einsamkeit
• Ruhelosigkeit 

* News: Im März 2022 haben Forscher:innen einen epigenetischen Faktor gefunden, der maßgeblich die Entstehung von Schmerzen durch Genexpression begünstigt. Das bedeutet, dass dieser epigenetische Faktor Gene sozusagen “anschaltet”, die bei der Verarbeitung von chronischen Schmerzen beteiligt sind. Mehr dazu hier.

Chronische Schmerzen: Symptome

Eine Schmerzsymptomatik lässt sich mit folgenden Begriffen beschreiben:

• stechend
• ziehend, dumpf, weit ausstrahlend (bei Reizung innerer Organe: Tiefenschmerz) 
• pochend
• brennend
• spitz
• juckend

Es gibt verschiedene Klassifikationen für akute und chronische Schmerzen. Beispiele bzw. ein Auszug einer Übersicht sind

• Neuropathische Schmerzen 
• Nozizeptive Schmerzen (z.B. chronische Knieschmerzen)
• Fibromyalgie
• Somatoforme Schmerzen (vgl. Psychalgie)
• Rückenschmerzen, Nackenschmerzen, Kreuzschmerz
• MSS: Myofasziales Schmerzsyndrom
• CRPS: Komplex regionales Schmerzsyndrom

Besonders weibliche Personen betreffen können:

• Endometriose und chronische Unterbauchschmerzen bei Frauen
• Genito- pelvine Schmerz- Penetrations- Störung (vgl. Vaginismus)

Akute Schmerzen 

Akuter Schmerz ist eine unangenehme zeitlich begrenzte Sinnesempfindung, die eine Warnfunktion hat und so den Organismus vor Schäden schützen soll. Ein einfaches Beispiel ist eine Verbrennung, die darauffolgende Reaktion ist ein kurzer Schmerz, der uns signalisiert, die Stelle zu kühlen und von der brennenden Oberfläche wegzunehmen.

Akute Schmerzen dauern nicht so lange wie chronische Schmerzen und klingen wieder ab, d.h. sie sind vorübergehend. Akute Beschwerden können in diversen Körperregionen auftreten und lassen sich mit Schmerzmitteln effektiv behandeln oder gehen meist von selbst wieder weg. Akute Schmerzen können bis zu sechs Wochen dauern und sollten dann aber wieder verschwinden. Ab einer Dauer von drei Monaten werden akute Schmerzen zu chronischen Schmerzen. Therapie akuter Schmerzen hängt vom betroffenen Bereich ab, meistens helfen im Rahmen einer symptomatischen Therapie

• Schmerzmittel (wie z.B. Ibuprofen)
• Entspannende Öle (z.B. bei Kopfschmerzen)
• Wärme/ Kälte (bei Verbrennungen etc.)
• Pflanzliche Mittel.

Akuter Schmerz- Beispiele sind

• Kopfschmerzen
• Nadel- oder Spritzenstiche
• Insektenbisse
• Quetschungen
• Muskelkrämpfe/ “Muskelkater”
• Zahnschmerz

Schmerzen verstehen: Warum bin ich betroffen?

Um Schmerzen verstehen zu können, ist der zugrundeliegende Mechanismus bei der Schmerzverarbeitung zu erwähnen. Schmerzen beginnen erst im Gehirn: Über die zuständigen Sinneszellen in der Haut, die Nozizeptoren, wird ein Sinneseindruck über afferente Bahnen (die zum Zentralnervensystem führen) in das Gehirn geleitet. Dort entsteht dann durch eine Bewertung die Wahrnehmung “Schmerz”. Wichtig ist auch: Die Nozizeptoren passen sich nicht an, wenn Schmerzreize langanhaltend oder gleichbleibend sind! Dies ist wiederum eine Bewertung, welche vom Gehirn ausgeht. Man spricht in diesem Kontext auch vom “Schmerzgedächtnis”.

Die nozizeptiven Wege im Gehirn sind Teil des fünften Hirnnerven (Nervus trigeminus), der zum Beispiel auch einen Niesreiz auslöst, wenn wir etwas Stechendes und potenziell Gefährliches riechen. In der Forschung werden unterschiedliche Faktoren wie

• Stress
• Traumata und Trauma-Folgen
• Interpersonelle Faktoren (Wie löse ich Probleme, Wie bewerte ich Probleme?)
• Katastrophisierung/ Katastrophen- Denken
• Erwartungen/ Heilungschancen und
• schmerzrelevante Bewältigungsmechanismen

diskutiert, wenn es um die Erfahrung und den Umgang mit chronischen Schmerzen geht.

Warum wir Schmerzen nicht vergessen: Schmerzgedächtnis

Hat eine Person ständig Schmerzen, begibt sie sich womöglich in eine Schonhaltung und belastet den schmerzenden Bereich nicht mehr. Diese Handlung ist ein Beispiel für das Walten eines Schmerzgedächtnisses. Unser Gehirn möchte unangenehme Reize gern vermeiden und reagiert schneller auf einen potenziell schmerzenden Auslöser (Trigger), wenn dieser schon in der Vergangenheit Schmerzen ausgelöst hat. Man nennt das Sensibilisierung.

Zur Sensibilisierung für den jeweiligen Schmerz kommt es in den weiterleitenden Bahnen (z.B. im Muskel, Gewebe etc.), im Rückenmark und im Gehirn. Auch wenn die Ursache des Schmerzes behandelt worden ist, kann es noch zur Schmerzreaktion kommen, da unser Gehirn den Schmerz nicht vergessen hat.  In diesem Bericht des NDR wird darauf eingegangen, wie das Schmerzgedächtnis nicht gelöscht, sondern nur “überschrieben” werden kann. Diese Annahme wird als Ausgangslage für eine medikamentöse Behandlung genommen. 

Schmerzmittel wirken nicht: Was du über Medikamente wissen musst

Die erste Wahl eines:r chronischen Schmerzpatient:in gegen chronische Schmerzen sind oft Medikamente. Verschiedene schmerzstillende Präparate wie Ibuprofen sind frei erhältlich und helfen meist schnell. Doch was tun, wenn Schmerzmittel nicht helfen?

In der wissenschaftlichen Leitlinie für chronischen Schmerz (Empfehlungen, wie chronischer Schmerz zu behandeln ist) sind folgende Medikamente gegen Schmerzen aufgelistet:

• Nicht- Opioide: Naproxen, Paracetamol, Metamizol
• Leichte Opioide: Tramadol retard
• Starke Opioide: Morphin retard
• Antikonvulsiva (bei neuropathischem Schmerz): Gabapentin
• Antidepressiva (bei neuropathischem Schmerz und Depression): Amitriptylin 

Um chronische Schmerzen loswerden zu können, ist eine Kombination aus medikamentöser, psychologischer und konventioneller bzw. manueller (Physiotherapie) Therapie empfohlen. Eine beobachtende Absprache mit der:dem Ärzt:in ist zudem wichtig. 

Die Schmerzmittel wirken nicht? Wenn Schmerzmittel nicht helfen und chronische Nervenschmerzen anhalten, ist es ratsam eine:n Ärzt:in aufzusuchen. Ein Schmerztagebuch zu führen (Wann, wo, wie treten die Schmerzen auf? Was tue ich dagegen? Was hilft mir nicht?) kann eine gute Vorbereitung auf den Arztbesuch sein. 

Schmerzen: 3 Fragen an die Psychologin

An dieser Stelle haben wir unserer Psychologin Nassim einige Fragen zu chronischem Schmerz gestellt. Nassim ist Co- Autorin unseres Online Kurses "Chronischer Schmerz".

Welche psychologischen Aspekte können Teil einer präventiven Therapie bei chronischen Schmerzen sein?

“[...] Wenn Schmerzen chronisch werden und der Schmerz seine natürliche Warnfunktion verliert, gilt es psychotherapeutisch zu handeln: Ich denke im Fall von Schmerzen sollten psychotherapeutische Präventionsstrategien darauf zielen, 

• ein Bewusstsein für den Schmerz zu entwickeln, 
• den Umgang mit chronischen Schmerzen zu verbessern, und 
• die Alltagsbelastung zu reduzieren. 

Das kann beispielsweise durch die 

• Erarbeitung gesundheitsförderlicher Bewältigungsstrategien, 
• anderen sogenannten Lifestyle-bezogenen Ansätzen (u. a. Ernährungsumstellungen) oder auch 
• die Arbeit an schmerzbegleitenden und -verstärkenden Gedanken und Gefühlen sein. 

Dadurch könnte einer Chronifizierung bestenfalls vorgebeugt werden, zumindest aber eine Verringerung des Leidensdrucks und eine Verbesserung der Lebensqualität trotz (chronischer) Schmerzen erreicht werden.” 

Warum ist eine Psychotherapie bei chronischen Schmerzen so wichtig?

“In der Behandlung chronischer Schmerzen hat sich ein multimodaler Behandlungsansatz bewährt, das bedeutet, dass verschiedene Therapieansätze miteinander kombiniert werden: 

• Einerseits medizinische Behandlungsmöglichkeiten und Physiotherapie für die körperlichen Anteile des Schmerzes 
• aber eben auch Psychotherapie, um an den psychischen bzw. psychosozialen Begleiterscheinungen des Schmerzes zu arbeiten. 

Psychotherapie hilft beispielsweise dabei, 

• den Umgang mit den Schmerzen zu verbessern, 
• Ängste abzubauen und Stress zu reduzieren oder 
• das eigene Kontrollerleben bzw. die Selbstwirksamkeit in Bezug auf die Schmerzen und den eigenen Körper zu erhöhen. 

Insgesamt geht es darum, die Lebensqualität trotz der Schmerzen zu verbessern. Neben der Schmerzerkrankung können auch weitere Erkrankungen, wie Depressionen oder Angsterkrankungen auftreten, die mittels Psychotherapie behandelt werden können. Dazu gehört es beispielsweise auch Ängste zu reduzieren, die in Zusammenhang mit Schmerzen auftreten und häufig zu Vermeidungsverhalten führen, was jedoch in einer Art Teufelskreis aus Ängsten, Vermeidungsverhalten und zunehmenden Schmerzen resultiert.

Negative Bewertungen der Schmerzen, z. B. dass sie kaum zu ertragen sind oder als Strafe empfunden werden, führen zu Gefühlen von Ärger und Angst, diese emotionale Anspannung geht auch einher mit einer muskulären Anspannung. Und je länger unsere Muskeln angespannt sind, desto eher kommt es auch zu Muskelverspannung und die erhöhen wiederum den Schmerz. Beim Erkennen und Durchbrechen solcher Muster kann eine Psychotherapie helfen.”

Welche Techniken aus der Psychotherapie können in Apps zur Verbesserung der Schmerzsymptomatik beitragen?

“Ein zentraler Baustein in der psychotherapeutischen Behandlung von chronischen Schmerzen ist die sogenannte Psychoedukation, die auch in Apps oder anderen internetbasierten Therapieangeboten gut integriert werden kann. Dabei geht es um 

• die Bereitstellung von Informationen und 
• die Aufklärung rund um ein entsprechendes Krankheitsbild, sodass die Betroffenen sich selbst und die eigenen Symptome und Beschwerden besser verstehen können. 

Besonders wenn es um Schmerzen geht, sind vielen Betroffenen die psychischen Anteile nicht bewusst. Das ist auch ein Grund, warum Schmerzpatient:innen auf der Suche nach einer körperlichen Ursache ihrer Beschwerden oft schon unzählige Arztbesuche hinter sich haben, bevor irgendwann auch psychische Faktoren für die Entstehung oder Aufrechterhaltung der Schmerzen in Betracht gezogen werden und die Behandlung entsprechend ausgerichtet wird. 

Neben der Psychoedukation können in Apps noch viele weitere Techniken und Übungen zur Linderung von Schmerzen eingesetzt werden: Insbesondere Entspannungstechniken oder achtsamkeitsbasierte Verfahren spielen in der Schmerzbehandlung eine große Rolle. Diese Verfahren lassen sich ebenfalls sehr gut auch in online-basierte Kurse integrieren. Dazu beziehen wir Übungen aus der Verhaltenstherapie insbesondere der Akzeptanz- und Commitment-Therapie (ACT) in unser Behandlungsprogramm ein. Diese Übungen zielen vor allem darauf ab, 

• schmerzfördernde Denk-, Gefühls-, und Verhaltensmuster zu reflektieren und
• entsprechend in gesundheitsförderliches Denken, Fühlen und Handeln zu verändern.

Des Weiteren arbeiten wir an der Schmerzakzeptanz. Auch die Arbeit an der Wahrnehmung des eigenen Körpers wird forciert, um die Beziehung zum eigenen Körper zu verbessern, denn Schmerzen beeinflussen auch die Körperwahrnehmung und können zu einem negativen Körperbild führen.”

Die Fragen wurden von Nassim, eine:r der Selfapy- Psycholog:innen, beantwortet. Nassim ist an der Entwicklung eines Online- Kurses zu chronischem Schmerz beteiligt, der bald bei Selfapy verfügbar sein wird.